为防止医保诈骗，某地区门诊医保报销每日限额

本文来源：大风报、新京报。近日，河南新乡的一位网友在当地一家医院走访时发现，医院里张贴着一张通知，上面写着：“接到市局通知，即日起，居民医保每日限额50元，医保每日限额150元。”该通知由新乡市医保局签署，日期为2025年6月13日。这一事件引起了网友的关注。媒体报道——为防止医保诈骗，医保基金将出现缺口。据此前媒体报道，新乡市医保局就此事回应称：“新乡市普通医保基金运行后，如果等到12月才限制运行，将会出现没钱的情况。”记者获悉，6月13日，新乡市医疗保险局印发《关于明确职工和城乡居民门诊每日缴费限额的通知》，其中规定，按照省、市医保基金管理突出问题专项整治方案，为进一步提高医保基金使用效率，保护参保人员切身利益，维护医保基金安全，要求城乡居民门诊每日缴费限额为50元，每日缴费限额为50元。在职职工每日缴费限额为150元，退休职工每日缴费限额为200元。其他处理规则不变。当地回应 - 为了防止医疗保险欺诈，医疗保险基金将出现缺口。 11月10日，华商报大风报记者联系新乡市医保局办公室。作为回应该局接受媒体采访时表示，“如果不超额，年底医保基金就会出现缺口”，该工作人员表示，这种情况不存在，并表示医保基金涉及敏感信息，懒得透露。工作人员表示，这样的安排是为了防止医院、药店进行保险诈骗，规范医院、诊所的医疗行为。 “根据我们的大数据测算，正常的门诊诊疗，每次看病所需的费用只有一两百元。”由于患者病情不同，购药情况不同，如果有人要求支付的金额超过报销限额怎么办？该工作人员表示：“我们不可能让所有人都满意，政策调整只能针对大多数人。”记者问：“如果我需要购买500元的药品，每日限额只有50元，是不是意味着我只能分摊10天，天天买药？”该工作人员表示，这种“不顾大病”的行为不符合医保规定，属于医保部门监控的封闭行为。“这种情况下，我们鼓励患者自付费用450元，然后医保支付50元。” 官方通知：医保门诊缴费限额已调整11月11日，新乡市医疗保障局发布公告：为方便广大群众谋取幸福，正确理解和落实好突出医疗资金管理问题专项整治扩项要求，挂钩我市的缴费单日缴规定，我市取消我市从我市到我市的缴费单。那些向我们的城市索赔的，我们的城市的保险，从我们的补救措施，到我们的城市的反抗，这将伤害我们的城市，我们的城市，2025年11月12日0:00。 媒体：防止医疗保险欺诈不能成为为难公众的方式。近年来，每年年底，一些地区的医院拒绝接收医保患者，“住院15天出院”等隐性政策更容易出现。原因是在医院也是一样。与临近年底时我们不注重医保费用的控制有关，更多地感觉限额不够。医院关注超年度医保限额，医保部门面临较大的还款压力。这些才是真正的问题。但由于当地医保局的两次回应存在争议，关于这一配额出台的原因，还有待更多权威信息公布。但为了解决年底的控制问题，或者为了防止医院、药店进行保险诈骗，不能让患者成为受害者。如此低廉的日费几乎阻碍了部分患者就医的机会。即使是普通感冒这样的小病，看医生时通常也需要进行基本的血液检查和其他基本检查。如果开一两个药盒，一般要花上百元以上。这一管控措施会让很多医保患者不知道如何看病，可能起到温和拒绝部分医保患者的实际效果。这一步对于需要长期治疗的患者来说效果尤其明显治疗。每天50元、150元的报销限额显然不能满足部分患者的药品和治疗需求。例如，患有糖尿病、高血压等慢性病的患者需要长期服用各种药物来控制病情，每天的药品费用可能会超出限额。因此，如果严格按照上述限制还款，患者可能会自己承担额外的费用，或者可能需要减少服药量，或者选择更便宜但效果可能不那么好的药物。令人难以接受的是，当地医保部门和医院的态度既僵化又冷酷。据媒体报道，在回答“如果需要购买500元药品，是否意味着只能分摊10天才能购买药品？”的问题时，记者提问。当地医保部门工作人员将这种被迫调整配额的做法称为“删除”。并表示，不符合医保规定，也是医保部门致力于监控的行为。合理住宿路径受阻，部分无家可归的患者选择自费就医。事实上，对于报道中提到的“假设患者日常医疗费用需要500元”的案例，如果建议患者自付费用450元，医保扣除50元，显然是违反医保政策的。本质上是对民众医保待遇的克扣，让患者面对配额政策时陷入“按规不看病、灵活又怕违法”的尴尬境地，而且将限额政策直接与打击诈骗、保险诈骗挂钩，更让人有一种噎住而放弃的感觉：决策的实际医疗需求可以被忽略。当地保险部门第二次回应媒体时强调，限制是为了防止医院和药店进行保险诈骗。但从实际效果来看，“一刀切”的做法对于打击欺诈和保险欺诈来说并不真正准确。反而给大多数正常就医的患者带来了不必要的麻烦。医保基金防止欺诈是绝对必要的，但医保部门和医疗机构在采取突出措施时，应充分考虑人民群众的实际医疗需求，使措施更加科学合理。真正的欺诈预防必须注重准确识别违规行为，完善动态管理机制，畅通举报和反馈渠道，而不是简单地设置“一刀切”的门槛限制。当然，我们不会让预防造假的说法变成“逃避正常医疗”，甚至丧失人性，成为刁难公众，牺牲患者合法权益，换取管理便利。返回搜狐查看更多